LOMBALGIA CRONICA

L’obiettivo primario del trattamento di un paziente con lombalgia/lombosciatalgia cronica è la riduzione del dolore al di sotto della soglia di interferenza (cioè della soglia di intensità del dolore al di sopra della quale il dolore interferisce significativamente con le attività della vita quotidiana), parallelamente alla riduzione della disabilità che normalmente si associa alle patologie dolorose croniche.

Le opzioni terapeutiche spaziano dalla terapia farmacologica, all’esercizio terapeutico, alla terapia comportamentale, fino ad arrivare a procedure più invasive destinate ai casi di dolore refrattario.

Per quanto riguarda la terapia farmacologica ci si basa di norma sui criteri forniti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), per affrontare la scelta del farmaco in modo razionale. Secondo questa scala il dolore viene distinto in:

• Dolore lieve moderato: farmaci di prima scelta sono paracetamolo, FANS, oppioidi deboli.
• Dolore moderato grave: farmaci oppiacei, di cui tipo, dosaggio e formulazione dovrebbero essere valutati per ogni caso specifico.

Esiste anche la possibilità di usare farmaci privi di effetto analgesico ma che funzionano da adiuvanti nel paziente con dolore cronico, in associazione a quelli sopra citati. Questi agiscono secondo altri meccanismi d’azione, che spesso sono alla base della persistenza dello stimolo nocicettivo cronico e che quindi sono in grado di inibire questo circuito alternativo. Tra questi rientrano: carbamazepina, antidepressivi triciclici e non, gabapentinoidi, clonazepam, miorliassanti e corticosteroidi.

La terapia farmacologica è utile quindi per ridurre o eliminare il sintomo dolore. A questo punto interviene l’esercizio terapeutico, che è il cardine del trattamento del dolore cronico.
Tutte le più recenti linee guida sono concordi nel ritenerlo significativamente utile nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzionalità, tanto da raccomandarlo con forza.
Anche la terapia manuale, sia che si tratti di manipolazioni vertebrali, sia che si tratti di mobilizzazioni articolari o del trattamento dei tessuti molli, viene raccomandata in caso di LBP cronico.

Il paziente che soffre di dolore cronico lombare è generalmente decondizionato a livello fisico. Il dolore limita il movimento e l’autonomia, condizione che porta a uno stile di vita più sedentario. Muovendosi di meno per provare meno dolore, il paziente perde massa muscolare, anche relativamente alla muscolatura paravertebrale, la quale non è più in grado di sostenere la colonna nel modo adeguato. L’ipotonia e l’ipotrofia della muscolatura paravertebrale rendono più ‘debole’ la colonna lombare, che diventa quindi più sensibile agli stimoli nocicettivi, attraverso un meccanismo di autoalimentazione del dolore cronico.

L’obbiettivo della rieducazione funzionale del paziente con LBP è di spezzare questo circolo vizioso.

Innanzitutto, è stato ipotizzato da diversi studi un fenomeno definito ipo-analgesia indotta dall’esercizio, in quanto esistono lavori che documentano come l’esercizio riduca la sensibilità agli stimoli dolorosi in soggetti sani. Anche nei soggetti che soffrono di patologie dolorose croniche, come ad esempio la fibromialgia, è stato riscontrato un effetto di ipo-analgesia indotta dall’esercizio fisico, quando questo sia di intensità lieve-moderata.

Inoltre, come anticipato, nel paziente che soffre di dolore cronico lombare, la ridotta mobilità conseguente alla limitazione antalgica, porta a un minor utilizzo dei muscoli che sostengono la colonna, con conseguente ipotrofia e debolezza degli stessi, sviluppando contratture che aggravano la sintomatologia dolorosa.
Il programma di esercizio terapeutico dovrebbe inizialmente concentrarsi sul ridurre la rigidità e lo spasmo muscolare che limita il movimento, per migliorare l’articolarità e l’elasticità dei tessuti. In una seconda fase il focus è invece il recupero della forza e della resistenza di quei muscoli che sono stati utilizzati poco e che risultano indeboliti, per garantire un recupero funzionale completo.

Nella pratica clinica non esistono linee guida univoche da applicare al paziente con dolore lombare cronico, così come non esiste un tipo specifico di esercizio terapeutico che da solo garantisca risultati sicuri e duraturi nel tempo. Infatti, non è tanto il tipo di esercizio, quanto l’esercizio fisico stesso che è in grado di alterare e di modulare il meccanismo alla base del dolore cronico. È quindi fondamentale che il paziente partecipi attivamente al trattamento e che si renda conto che il miglior esercizio è quello che si fa.

Da parte del medico è altrettanto fondamentale tenere in considerazione le capacità e le preferenze del paziente, al fine di garantire la migliore compliance possibile al trattamento.

Non si tratta quindi di un atto di semplice prescrizione medica. Per migliorare il recupero funzionale il paziente deve essere motivato ed educato non solo all’esercizio terapeutico, ma anche a cambiare abitudini, in modo da migliorare la sua qualità di vita e prevenire gli episodi di riacutizzazione. Il concetto dell’approccio multimodale al trattamento, che prevede una valutazione e un progetto terapeutico non solo del problema specifico relativo al dolore lombare, ma all’intera persona, è la chiave per il management efficace del LBP.

Il programma riabilitativo per un paziente che soffra di dolore cronico può anche avvalersi di terapie fisiche non invasive, mirate al meccanismo patogenetico alla base della sintomatologia dolorosa. Le principali utilizzate sono:

• stimolazione elettrica transcutanea
• laser terapia a bassa intensità
• termoterapia esogena ed endogena
• tecniche di desensibilizzazione cutanea.

Infine, considerando anche l’importante aspetto psicologico del dolore cronico, un approccio di trattamento biopsicosociale che riconosca e affronti le variabili biologiche, psicologiche e sociali del dolore e della disabilità correlata, è attualmente visto come l’approccio più efficace al dolore cronico. Il punto centrale di questo trattamento cognitivo-comportamentale è far comprendere al paziente che la guarigione è un processo attivo che solo lui può compiere, e che il medico lo può guidare e aiutare. In questo percorso deve essere compreso un momento di educazione del paziente per mantenere e migliorare i risultati raggiunti a breve/medio termine, prevenire le recidive, affinare le capacità residue ai fini del reinserimento in ambito familiare, sociale e lavorativo portando di fatto a un miglioramento generale della qualità della vita.

In quei pazienti resistenti a questo approccio più conservativo del trattamento del dolore, esiste la possibilità di sfruttare metodiche cosiddette più invasive. Le tecniche invasive sono utilizzate quando le opzioni farmacologiche non offrono un’analgesia adeguata o inducono effetti collaterali insopportabili. Le principali tecniche mini-invasive utilizzate sono:

• infiltrazioni paravertebrali o peridiscali con ossigeno-ozono terapia
• infiltrazioni periforminali con derivati cortisonici
• blocchi perinervosi delle faccette articolari con farmaci anestesitici e la neuromodulazione con radiofrequenza pulsata.

In conclusione, la gestione del LBP dovrebbe, comunque, prevedere un approccio multidisciplinare, nel cui contesto andrebbe inserita un’attenta valutazione delle condizioni psicologiche e sociali del paziente.